ADHS kommt selten allein – und bleibt oft im Erwachsenenalter: Ein Update, wie man dir richtige Diagnose stellt und was wirkt

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

24. November 2022

Unaufmerksamkeit, Impulsivität, Hyperaktivität: So sind im ICD-11 die 3 Kernsymptome der Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung ADHS definiert. „ADHS ist eine häufige Störung, epidemiologische Studien zeigen eine Prävalenz von 3 bis 6% im Kindes- und Jugendalter, im Erwachsenenalter sind es noch 2 bis 3%“, berichtete Prof. Dr. Dr. Tobias Banaschewski beim ADHS-Update der Deutschen Gesellschaft für Kinder und Jugendpsychiatrie (DGKJP) [1]. Als zusätzliche Definitionskriterien kommen hinzu, dass:

  • die Störung in der Kindheit beginn

  • mindestens 6 Monate anhält

  • zu Beeinträchtigungen in mindestens 2 Lebensbereichen führt

  • die Symptomatik nicht durch eine andere psychische Störung erklärbar ist

  • die Symptomatik nicht alters- und der Intelligenz entsprechend ist

„Die Hälfte der Fälle persistiert zumindest bis ins frühe Erwachsenenalter“, betonte Banaschewski. Etwa 75% der betroffenen Kinder und Jugendlichen entwickeln eine komorbide Störung – was die Diagnostik erschwert, die Therapie komplizierter macht und die Prognose verschlechtert. Assoziierte Störungen sind bei ADHS der Regelfall:

 

 

Die Hälfte der Fälle persistiert zumindest bis ins frühe Erwachsenenalter. Prof. Dr. Dr. Tobias Banaschewski

 

„2 Drittel der Patienten haben mindestens 1 assoziierte Störung und mehr als die Hälfte der Patienten hat mindestens 2 assoziierte Störungen“, so der Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters in Mannheim. Häufig führt ADHS zu psychosozialen Beeinträchtigungen z.B. in der schulischen und beruflichen Entwicklung und in sozialen Beziehungen. Es besteht ein erhöhtes Unfallrisiko und ein erhöhtes Risiko für delinquentes Verhalten.

Die Ätiologie ist multifaktoriell

Banaschewski betonte, dass die exakten pathophysiologischen Mechanismen der Entstehung von ADHS noch unzureichend geklärt sind. Zwischen 70 und 80% der phänotypischen Varianz sind durch genetische Faktoren und Gen-Umwelt-Interaktion (GxE) erklärbar. Verschiedene Studien zeigen assoziative Zusammenhänge mit verschiedenen Umweltfaktoren, aber die kausale Relevanz ist bislang nicht belegt (Ausnahme: schwere Formen frühkindlicher Deprivation):

  • prä- und perinatale Risiken (mütterlicher Stress, Nikotin- oder Alkoholkonsum während der Schwangerschaft, niedriges Geburtsgewicht, Frühgeburtlichkeit)

  • umwelttoxine (Organophosphate, polychlorierte Biphenyle, Blei)

  • ungünstige psychosoziale Bedingungen

  • diätetische Faktoren.

Es gibt insgesamt heterogene Profile hirnstruktureller, hirnfunktioneller, neuropsychologischer und psychopathologischer Auffälligkeiten:

  • Es sind multiple kognitive, motivationale und motorische Netzwerke involviert, es gibt keine ADHS-spezifischen Defizite.

  • ADHS lässt sich am ehesten fassen als Extrembereich kontinuierlich verteilter Merkmalsdimensionen.

Therapie: Psychoedukation und Stimulanzien bei schwerem ADHS

Zur Behandlung der Kernsymptome von ADHS kommen Information und Beratung, Verhaltenstherapie, medikamentöse Therapie und ergänzende Maßnahmen in Betracht. In der interdisziplinären S3-Leitlinie „Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter“ wird empfohlen:

  • Psychoedukation bei allen Patienten

  • bei Kindern unter 6 Jahren in erster Linie psychosoziale Interventionen (meistens Elterntraining); Pharmakotherapie nur in Ausnahmefällen und dann auch nur von Experten; keine Pharmakotherapie bei Kindern unter 3 Jahren

  • psychosoziale Maßnahmen bei Kindern zwischen 6 und 18 Jahren mit milder/moderater ADHS,

  • bei Kindern zwischen 6 und 18 Jahren mit moderater/schwerer ADHS ist die Indikation für eine pharmakologische Therapie gegeben

  • pharmakologische Behandlung bei Erwachsenen mit ADHS

Als Erstlinientherapie kommen Stimulanzien zum Einsatz (Dexamphetamin, Methylphenidat und Lisdexamfetamin), wobei LDX für Kinder und Jugendliche bei unzureichendem klinischem Ansprechen auf eine vorherige MPH-Therapie zugelassen ist. Als Zweitlinientherapie kommen Atomoxitin und Guanfacin in Abhängigkeit von Komorbiditäten wie z.B. Tic-Störung oder Substanzmissbrauch infrage.

Negative Effekte auf Blutdruck, Appetit und Längenwachstum

Stimulanzien weisen höhere Effektstärken als Nicht-Stimulanzien auf, wie auch eine Metaanalyse aus 2018 zeigte. Negative Begleiteffekte treten allerdings häufig auf. So zeigen die Ergebnisse einer Studie aus 2017, dass die Nebenwirkung Appetitminderung, wenn sie ausgeprägt ist, mit einem reduzierten Längenwachstum einhergehen kann. Kinder, die konsistent mit Stimulanzien behandelt worden waren, zeigten ein geringeres Wachstum von bis zu 5 cm.

Ein zweiter wichtiger Aspekt sind Veränderungen beim systolischen und diastolischen Blutdruck, wobei die Effekte auf den Blutdruck nicht nur unter Stimulanzien, sondern auch unter dem Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Atomoxitin beobachtet wurden. „Diese Nebenwirkungen sind im Durchschnitt klein, das heißt aber nicht, dass sie für den Einzelfall nicht schon klinisch relevant sein könnten“, so Banaschewski. Etwa 10% der behandelten Patienten zeigen deutliche Abweichungen beim Blutdruck, deshalb empfehlen alle Leitlinien eine regelmäßige Kontrolle des Blutdrucks.

Die Kombination verschiedener Medikamente ist grundsätzlich möglich, so Banaschewski: „Methylphenidat ist mit SSRI, Buproprion, Atomoxitin, Tiaprid und auch Risperidon kombinierbar, man sollte aber nicht unnötig auf Polypharmazie setzen.“ Banaschewski betonte, dass die Medikamente zielgerichtet eingesetzt werden müssten. So sei bei Vorliegen einer Depression eine Kombination mit SSRI sinnvoll, bei Tic-Störungen eine Kombination mit Tiaprid. Risperidon komme – wenn es unbedingt sein müsse – bei ausgeprägter Irritabilität infrage, wobei auch Methylphenidat oder Stimulanzien allgemein die Irritabilität verbesserten.

Banaschewski hob hervor, dass bei der Kombination von Methylphenidat mit Risperidon die Indikation sehr streng gestellt werden müsse aufgrund des problematischen Nebenwirkungsprofils von Antipsychotika. Er verwies auf Berichte, dass die Kombination eher klinisch negativ wahrgenommen werde. „Man sollte die Kombination möglichst vermeiden, denn Neuroleptika sind nicht dazu geeignet, die Aufmerksamkeit zu verbessern“, so Banaschewski. Entsprechend sollten Neuroleptika leitlinienkonform nur im Ausnahmefall bei Störungen des Sozialverhaltens gegeben werden.

Irritabilität: Wie vorausblickende Begleitung helfen kann

Nicht sehr effektiv ist die Wirksamkeit nicht-medikamentöser Therapien, wie die Ergebnisse systematischer Metaanalysen zeigen. Eine Metaanalyse aus 2013 ergab für die Eliminationsdiät, die Supplementierung von Omega-3-Fettsäuren, für das Aufmerksamkeitstraining, für Neuro-Feedback und Verhaltenstherapie nur eine leichte Wirksamkeit mit eher geringer Effektstärke.

Die Supplementierung mit freien Fettsäuren führte zu einer geringen, aber signifikanten Verringerung der ADHS-Symptome. Bessere Beweise für die Wirksamkeit von Verhaltensmaßnahmen, Neurofeedback, kognitivem Training und eingeschränkter Eliminationsdiät seien erforderlich, bevor sie als Behandlungsmethoden für die Kernsymptome von ADHS unterstützend eingesetzt werden könnten, schreiben die Autoren der 2013 erschienenen Arbeit. 

Mit Blick auf die Irritabilität warb Banaschewski dafür, sich damit auseinanderzusetzen, welche Situationen bei Kindern konkret dazu führten, dass sie irritabel werden, welche Trigger es gibt. Das Buch „The explosive child“ ermutigt zu einer vorausblickenden Begleitung. Der Verfasser, der amerikanische Kinderpsychologe Ross W. Greene geht davon aus, dass Kinder angemessen reagieren können, wenn sie dazu in der Lage sind. Explosive Kinder, so Greene, brauchten eine vorausblickende Begleitung, um einen Weg aus dem Gefängnis ihres Starrsinns zu finden.

Das Buch hilft Eltern dabei die Begleitumstände zu erkennen, die den Ausbrüchen ihrer Kinder vorausgehen und sich proaktiv einzuschalten, bevor es zu spät ist. Eltern können ihre Kinder dabei unterstützen, beweglicher zu werden, Schwierigkeiten selbst zu meistern und mit Frustration angemessen umzugehen. „Elterntraining, den Kindern Selbstvertrauen und Gelegenheit zur sozialen Integration geben und an den Stärken der Kinder ansetzen – all das sind Aspekte wie wir den Kindern dabei helfen können trotz ihrer ADHS-Kernsymptomatik, die wir ja z.B. mit Stimulanzien behandeln können, besser zurechtzukommen“, schloss Banaschewski.

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Kommentar

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